Mikä on aivohalvaus ja mistä se johtuu?

Asiantuntijana neurologi Jyrki Ollikainen, TAYS

Aivohalvaus on vakava ja pelottava sairaus, joka voi iskeä varoittamatta kuin salama kirkkaalta taivaalta ja särkeä loppuelämän unelmat.

Aivohalvaus voi

• tappaa
• tehdä työkyvyttömäksi
• viedä kyvyn suoriutua arjesta omatoimisesti

Aivohalvauksella tarkoitetaan aivojen verenkiertohäiriötä, mikä johtuu valtimon tukoksen aiheuttamasta aivoinfarktista (80%) tai aivoverenvuodosta (20%).
Aivoinfarktissa jokin aivoihin verta tuovista valtimoista tukkeutuu. Puuttuvan verenkierron alueella hermosolut kuolevat, mikäli tukos ei avaudu nopeasti.
Aivoverenvuodossa aivokudoksen sisään tai aivojen pinnalle vuotaa verta verisuonen seinämässä olevan repeytymän seurauksena.
TIA -kohtaus on ohimenevä aivoverenkiertohäiriö. Sairastettu TIA -kohtaus on vakava oire uhkaavasta aivoinfarktista.

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT NUMEROTIETOINA

Sairastuvuus, kuolleisuuas, esiintyvyys, ennuste ja kustannukset.

Sairastuvuus Joka päivä 38 suomalaista sairastuu aivoverenkiertohäiriöihin, eli vuosittain sairas-tuu vajaat 14 000 henkilöä. Väestön ikääntyessä sairastuvuuden ennustetaan kas-vavan vuoteen 2020 mennessä jopa 21 000:een, ellei preventiota tehosteta. Sairas-tuneista 80 %:lla on aivoinfarkti, yli 10 %:lla on aivoverenvuoto ja alle 10 %:lla SAV.

Kuolleisuus Vuosittain menehtyy vajaat 5000 aivoverenkiertohäiriöön sairastunutta. AVH on kolmanneksi yleisin kuolinsyy. Kuolleisuus aivoverenkiertohäiriöihin on vähentynyt 20 vuoden kuluessa alle puoleen. Eniten on laskenut aivoinfarktin akuuttivaiheen kuolleisuus, nykyään noin 10 % ensimmäisen 3 kk aikana.

Esiintyvyys Sairastuneita arvioidaan olevan Suomessa vähintään 50 000.

Ennuste Aivoinfarktipotilaista joka toiselle jää pysyvä haitta, puolelle heistä vaikea-asteinen. Kolmannes toipuu oireettomiksi, kaksi kolmannesta omatoimisiksi ja 15 % jää pysy-vään laitoshoitoon. 10 - 20 % sairastuu vuoden kuluessa uudelleen. Osa sairastu-neista (10 - 20 %) dementoituu, toistuvat aivoverenkiertohäiriöt lisäävät riskiä. Vaikka ennuste on parantunut, aivohalvaus aiheuttaa enemmän pysyvää vaikeaa invaliditeettia kuin mikään muu sairaus.

Kustannukset AVH on kolmanneksi kallein kansantautimme mielenterveyden häiriöiden ja dementian jälkeen. Suorat hoitokustannukset vuonna 1999 olivat 440 miljoonaa euroa, kokonaiskustannuksiksi arvioidaan jopa 800 miljoonaa euroa vuodessa, joista pitkäaikaishoidon osuus on noin 200 miljoonaa euroa vuosittain. Akuuttihoidon hinta on keskimäärin 4 200 euroa, alle 10 % elinikäisistä kustannuksista (keskimäärin 60 000 euroa). Erikoissairaanhoidossa kuluu 400 000 hoitopäivää vuosittain ja perusterveydenhuollossa lisäksi 1 500 000 hoitopäivää. On laskettu, että vuoteen 2020 mennessä tarvitaan 100 uutta 33-paikkaista vuodeosastoa pelkästään aivohalvauspotilaille, elleivät ennaltaehkäisy ja akuuttihoito tehostu.

Tunnista oireet

Aivoverenkiertohäiriöiden oireet riippuvat vaurion laajuudesta ja sijainnista.

Aivohalvaukseen viittaavat äkilliset oireet

Toisen puolen raajojen heikkous ja/tai tunnottomuus tai holtittomuus

Toisen suupielen roikkuminen

Puhekyvyn häiriö

Toimintakyvyn häiriö

Toisen tai molempien silmien näköhäiriö tai kaksoiskuvat

Tasapainohäiriö ja kävelyvaikeus, voimakas huimaus

Aivoverenvuorossa on joskus kova päänsärky. Useimmiten oireet ovat kuitenkin kivuttomia.

Aivohalvaus vaatii välitöntä hoitoa

Aivohalvaus on hätätilanne, joka vaatii yhtä kiireellistä hoitoa kuin sydänkohtaus

Mitä aikaisemmin saavut päivystys-poliklinikalle, sitä paremmin hoito voi auttaa sinua

Älä jää odottelemaan oireiden häviämistä, vaan soita apua heti

Vaikka oireet menisivät kokonaan ohi (TIA), soita silti yleiseen hätänumeroon 112.

AIVOINFARKTIN LIUOTUSHOITO ALKOI PIRKANMAALLA

Kallis ja koskettava sairaus
Aivoverenkierron häiriöt (AVH) on kansantaloudellisesti ja inhimillisten kärsimysten aiheuttajana merkittävä sairausryhmä. Ne ovat länsimaissa kolmanneksi yleisin kuolinsyy syövän ja sydänsairauksien jälkeen. Aivoverenkiertohäiriöt aiheuttavat eniten laatupainotteisten elinvuosien menetystä. Vain dementiat ja psykiatriset sairaudet ovat yhteiskunnalle niitä kalliimpia. Aivoverenkiertohäiriöiksi luokitellaan aivoverisuonitukoksesta johtuvat aivoinfarktit ja itsestään korjautuvat tukokset eli TIA:t, joiden osuus kaikista on noin 85 % sekä aivoverenvuodot, joiden osuus on noin 15%. Aivoinfarktin hoito on perinteisesti tähdännyt vaurioalueen rajoittamiseen, komplikaatioiden ehkäisyyn ja sekundaaripreventioon.

Tutkimusta
Kuluneen vuosikymmenen aikana tutkimukset ovat osoittaneet kolmen tunnin sisällä oireiden alusta alteplaasilla annetun liuotushoidon ensimmäiseksi todella tehokkaaksi aivoinfarktin lääkehoidoksi. Hyväksyttyä hoitoa se on ollut Yhdysvalloissa vuodesta 1996, osassa Pohjoismaita vuodesta 2002 ja koko EU:n alueella helmikuusta 2003 lähtien. Helsinki (HYKS/Helsingin yliopistollinen sairaala) on ollut yksi merkittävimpiä pioneerityötä tehneitä keskuksia maailmalla ja Uudenmaan väestö on hyötynyt siellä tehdystä tutkimustyöstä jo vuosia. Helsingin rooli muun Suomen kouluttajana ja veturina on myös ollut keskeinen.
Pirkanmaan sairaanhoitopiirillä (PSHP) on pitkät perinteet AVH:n hoidon kehittämisessä. Suomen ensimmäinen, kuusipaikkainen aivohalvausyksikkö (Stroke-Unit) perustettiin Tampereen yliopistolliseen sairaalaan (TAYS) jo vuonna 1988. Aivoinfarktin trombolyysihoitoa emme kuitenkaan aloittaneet ensimmäisten joukossa. Kuitenkin välittömästi sen jälkeen kun EU oli hyväksynyt aivoinfarktin liuotushoidon alueellaan 1.2. 2003, sairaanhoitopiirin johto antoi Neurologian ja kuntoutustoimen yksikölle tehtäväksi kartoittaa valmiuksia ja tarvittavaa lisäresursointia aivoinfarktin trombolyysihoitoa silmälläpitäen. Käytännössä koko vuosi 2003 kului hoitoketjun suunnitteluun, rakentamiseen ja koulutukseen. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin vastuualueella asuu noin 450000 henkilöä. Etäisyydet alueen kaukaisimmilta alueilta TAYS:iin ovat 170-190 km. Ensihoidon yksiköillä ei ole lääkäriambulanssia eikä ensihoitoa palvelevaa helikopteria. Vuodessa TAYS:in ensiapuun tulee noin 1500 AVH-potilasta.
Trombolyysihoidon käynnistäminen edellytti neuvotteluja usealla rintamalla. Jäsenkuntien edustajien kanssa käydyissä neuvotteluissa tuli esiin halukkuus luoda ympärivuorokautinen aivoinfarktien liuotusvalmius. Toisaalta edellytettiin, että aivoinfarktin trombolyysiin resursonti tapahtuu konservatiivisen tulosalueen kokonaisbudjettia lisäämättä. Klinikan sisällä käytiin vilkasta keskustelua eri tyyppisistä malleista ympärivuorokautisen liuotuspäivystyksen järjestämiseksi. Päädyttiin ratkaisuun, jossa neurologian etupäivystäjän ja takapäivystäjän lisäksi toimii liuotuspäivystäjä, joka tulee välittömästi sairaalaan saatuaan ennakkoilmoituksen ensiapuun tulossa olevasta liuotuskandidaatista. Neurologian akuuttiosaston (käytännössä Stroke-Unitin) henkilökuntaa lisättiin kahdella sairaanhoitajalla ja yhdellä lääkärillä. Päivystyksen hoitaminen yllä kuvatulla tavalla edellytti kahden lääkärin lisäystä yksikön miehitykseen.

Ensimmäiset tunnit ratkaisevat
Aivoinfarktin liuotushoito edellyttää hoidon aloittamista pääsääntöisesti viimeistään kolme tuntia oireen alusta. Tässä ajassa siis potilaan tai omaisen tulee ottaa yhteys hätäkeskukseen, jonka tulee tunnistaa potilas liuotuskandidaatiksi. Potilaan sairastumisesta täytyy saada tieto sairaankuljetukselle, joka siirtää potilaan liuottavan sairaalan ensiapupoliklinikalle. Potilaan aiemmat sairaudet, nykyoire ja lääkitys täytyy kartoittaa tarkasti. Potilaalle tulee tehdä yleis- ja neurologinen status. Potilaalta tai hänen omaiseltaan tulee saada lupa liuotukseen. Sovitut raja-arvot ylittävän verensokerin ja verenpaineen hoito tulee aloittaa jo ennen alteplaasi-infuusiota. Potilaalla täytyy olla kaksi iv-kanyylia, jotta esimerkiksi verenpainelääkitystä voidaan antaa myös tunnin kestoisen alteplaasi-infuusion aikana. Sydänfilmi, verikokeet (X-koe täytyy ottaa toisen henkilön toimesta kuin muut verikokeet) sekä aivojen CT-tutkimus täytyy ottaa ja tulkita ennen liuotushoidon aloittamista. Toimenpiteiden välillä potilas siirtyy parhaimmillaan lähes kaksisataa kilometriä ensin tapahtumapaikalta ensiapuun, sitten TAYS:in sisällä RTG-yksikön kautta Stroke-Unitiin.

Haasteena toimiva hoitoketju
Liuotuspotilaan yllä kuvatun hoitoketjun suunnittelu oli logistinen haaste, johon Pirkanmaan hätäkeskus-, kunnallinen ja yksityinen sairaankuljetus, sekä TAYS:in ensiapupoliklinikan, sädediagnostiikan, laboratorion ja Stroke-Unitin henkilökunta vastasi hyvin motivoituneena. Ketju rakennettiin siten, että oleellinen tieto kulkee aina nopeinta mahdollista reittiä mahdollisuuksien mukaan potilaan edellä, eikä tiedon tai potilaan turhia siirtoja tapahdu. Jotta ohjeistusta ei tarvitsisi muuttaa toiminnan alettua, hoitoketju testattiin käytännössä jo ennen trombolyysihoidon aloittamista. Hoitoketjuun myös liitettiin palautujärjestelmä, jossa hoidon kaikki portaat saavat säännöllisen palautteen toiminnastaan salassapitovelvollisuuden vaarantumatta.
Koulutus ja keskustelut olivat trombolyysihoidon käynnistymisen avainsanoja. Hätäkeskuksen ja ensihoitoyksiköiden henkilökunnille pidettiin syksyn 2003 aikana kahtena peräkkäisenä päivänä koulutustilaisuus, jossa luennoijina toimi mm. Helsingin hätäkeskuksen työntekijöitä ja Helsingin ensihoitoyksikön vastaavan hoitoketjun suunnitellut osastonlääkäri. Kaikille TAYS:in hoitoketjun osastoille pidettiin vähintään kaksi osastotuntia ja vähintään henkilökunnan toivoma määrä. Koulutuksen sisältönä ja keskustelujen aiheina olivat hoitoketjun toiminta kokonaisuutena ja työntekijän näkökulmasta, työntekijän toiminnan kuvaus kirjallisine ohjeineen ja yhteystietoineen. Hoitoketjun eri lenkit olivat osallistuneet hoitoketjun rakentamiseen ja oman osuuden lisäksi kokonaisuus oli tämän vuoksi useille tuttu jo suunnitteluvaiheessa. Neurologeille ja radiologeille järjestettiin omat koulutustilaisuudet ko. tulosyksiköiden toimesta, luennoitsijana mm. trombolyysiin perehtynyt HYKS:in neuroradiologi.
Yleisöä informoitiin vuodenvaihteessa medialle järjestetyllä tiedotustilaisuudella. Tämän jälkeen media on ollut kiinnostunut aiheesta ja tekemämme työ ja sen tulokset ovat saaneet julkisuutta sekä paikallisissa että valtakunnallisissa tiedotusvälineissä.

Tuloksia ja tilastoja
PSHP aloitti trombolyysit 2004 alussa. Tätä kirjoitettaessa lokakuussa 2004 olemme arvioineet liuotushoidon soveltuvuutta noin 300 potilaalla. Liuotushoidon on saanut 62 potilasta. EU:n alueella (ja eräiden muiden maiden kuten Israelin ja Turkin) alueella toimivat keskukset ilmoittavat keskeiset tiedot antamistaan liuotushoidoista kansainväliseen, Tukholmassa ylläpidettävään tiedostoon. Suomi on väestöpohjaan suhteutettuna ollut kuluneena vuonna EU-alueen aktiivisin aivoinfarktin liuotushoitoa antava maa. Noin 230 tiedostossa olevasta keskuksesta vain yksi (HYKS) on tänä vuonna suorittanut meitä useampia trombolyysejä. Viiveet oireen alusta- ja sairaalan ovelta hoidon aloitukseen ovat PSHP:ssä lyhyitä. Hoidon vaste arvioituna omatoimisten potilaiden osuutena kaikista liuotetuista kolme kuukautta trombolyysin annosta on PSHP:ssa korkea.
On uskallettava kysyä, miksi meillä on mennyt näin hyvin. Kansainvälisen rekisterin aktiivisimmat keskukset eivät ole Euroopan suurimpia metropoleja. Ehkä vuoropuhelu erikoissairaanhoidon yksiköiden ja kentän kanssa on luontevampaa keskisuurissa tai pienehköissä keskuksissa. Käydessämme Pirkanmaan hätäkeskuksen-, pelastuslaitoksen-, sairaankuljetusyrittäjän-, TAYS:in ensiavun- ja neurologian klinikan edustajan kanssa tutustumassa Helsingin vastaavaan hoitoketjuun, joku kysyi ketjua keskeisesti suunnitelleelta osastonlääkäri Markku Kuismalta: "Mikä on tässä on tärkeintä?" Markku vastasi: "Teillä on jo se, olette tulleet yhdessä". Uskon että hän tiesi mistä puhui.